便便的家

大腸直腸外科醫師　林楨國

大腸直腸癌位置之分佈在直腸及直腸結腸交接處共約佔40-50％，乙狀結腸約16-20％，盲腸、升結腸及肝彎(即右大腸)約10-18％，故分佈在乙狀結腸以下的約佔60-70％， 而降結腸以下者即佔了約70-80％。(77)直腸癌因接近肛門，較早即有出血、粘液便、裏急後重、排便習性改變、細便等症狀。一般直腸癌出血常與粘液，腐敗味的組織崩落物及糞便混合，病人常有直腸充脹感，便而不暢。降結腸因腸道腔管較細，糞便較成形，且癌瘤常為侵潤緊縮形(Infiltrative constrictive type)而易較早引起腸阻塞。升結腸及盲腸則因腔面大，癌瘤多為突出膨大或菜花形(polypoid, cauiflower)、且糞便多為流體，其癌瘤常生長到很大才因缺鐵性貧血、腹部脹氣、腹痛、失重等症狀被發現。因一般民眾甚至醫師常忽略初期輕微症狀，在台灣地區大腸直腸癌造成腸阻塞才被發現之比率並不低。大腸部分阻塞時病人會有腹脹、多氣、多屁，腹痛後排氣、排便症狀即獲得減輕，如此反覆發生。有時右結腸癌瘤造成之腹痛會被誤診為膽石症或消化性潰瘍。更有右結腸阻塞引起右下腹痛，或癌瘤穿孔引右下腹局部腹膜炎，甚或因癌瘤侵到闌尾開口造成闌尾炎，病人接受闌尾切除而癌瘤沒被發現而延誤病情者。(78) 有些橫結腸癌瘤會侵犯到胃造成胃結腸瘤管。或直腸乙狀結腸之癌瘤侵犯膀胱陰道造成直腸結腸膀胱，直腸陰道婁管。 　　

大腸直腸癌的診斷相當直接。肛門直腸指檢為必要之步驟，食指可檢查到約十公分以內之直腸癌約佔所有大腸直腸癌之10％，二十五公分長的硬式直腸鏡約可檢查到的範圍 約佔所有大腸直腸癌的60-70％，軟式結腸纖維鏡檢查在簡易灌腸後即可作，操作者亦不需太多的訓練即可檢查到降結腸。如要作全大腸檢查則要靠纖維大腸鏡(colonoscopy) 或鋇劑灌腸Ｘ光攝影(Barium enema)。目前電子式colonoscopy配合電視影像放大，解像清晰，除檢查外，還可作病理切片、瘜肉切除，甚至經大腸鏡作鐳射治療。缺點是癌瘤太大時Scope 無法通過而無法完成全大腸鏡檢，且每位病人大腸長度不一（尤其乙狀結腸及橫結腸），偶而導致癌瘤確切位置不易判斷。Barium enema 常用者為Double contrast enema，所謂Apple core lesion 即為典型的大腸癌影像。但癌瘤造成大腸阻塞時不宜用Double contrast 而應用Single column enema，此時不灌空氣，只要低壓灌注鋇劑到阻塞處看到病變即應停止。 腹部超音波診斷大腸癌並不十分可信賴，pseudokidney sign雖是典型的發現，但並非常見。通常腹部超音波檢查是用來診斷是否有肝臟或腹部淋巴腺轉移，或作為與膽道、胰臟、肝臟等病變鑑別用。腹部電腦斷層檢查雖亦可診斷大部分大腸直腸癌，但總不如 colonoscopy、Barium enema 直接、經濟，通常是作為staging用。 血液腫瘤標記常用的有癌胚抗原(Carcinoembryonic Antigen CEA)及癌相關抗原-199(Cancer associated antigen, CA-199)。其中以CEA較常用。CEA是癌細胞膜表面的醣蛋白，在所有消化道包括食道、胃、腸、膽道、 胰產生的癌以及非小細胞肺癌、乳癌CEA均可能升高。統計上大腸直腸癌CEA會升高者約佔70％，但在早期癌（例如Dukes A），CEA升高者僅約20-40％，且CEA無法作為診斷早期大腸直腸癌甚或篩檢之用。通常用來作為術後追蹤癌復發較有價值。