大腸直腸外科醫師 林楨國

大腸直腸癌

 

大腸直腸腫瘤包括大腸直腸癌、類癌(carcinoid)、平滑肌肉瘤、淋巴組織瘤等惡性腫瘤,以及各種瘜肉、 脂肪瘤等良性腫瘤。另外還一些因發炎疾病如腸結核、放線菌感染等也會產生有如腫瘤之病灶,在作鑑別診斷時需考慮。肛門腫瘤包括肛門鱗狀上皮癌、肛緣皮膚癌、Paget氏病、Bowen氏病等。 大腸直腸癌因病例多,目前居國內十大癌死亡原因之第三位,且形成原因與直腸腺瘤性瘜肉(Neoplastic polyp, Adenomatous polyp)關係密切。本節將就大腸直腸癌敘述。


前言:

大腸直腸癌是一重要的疾病。在許多已開發國家,大腸直腸癌是僅次於肺癌的第二號致死癌病。在台灣,1998年大腸直腸癌也已成為癌病死亡原因中第三位。 近十多年來在生物化學上 對大腸直癌之癌化機轉有較深入研究,開啟了生物細胞癌化機轉之神祕面紗。 大腸直腸癌篩檢早期診斷癌瘤或瘜肉,同時作瘜肉切除似乎給大腸直腸癌之防治露出一線曙光。 在治療方面數十多年來儘管手管術技術不斷改進,仍只是增加了病人的生活品質, 並未顯著的增加病人的存活率。而放射治療對直腸癌治療之輔助角色漸受肯定,藥物治療則仍有待突破。

一、發生率及流行病學:

大腸直腸癌之發生率在已開發、工業化之地區較高。例如北美(墨西哥除外)、西歐、北歐、紐澳等, 其年發生率約每十萬人口40-60人。在未開發或開發中國家則發生率較低,例如非洲、印度、 中國大陸、東南亞、南美(阿根廷及烏拉圭除外)。 同樣華人地區,新加坡及香港華人 比台灣地區發生率高,而兩者又高於大陸地區。有趣的是由移民族群的研究, 發現移民者的發生率有向新居地居民發生率接近之趨勢。又隨著社會經濟之進化、 飲食習慣之西化,大腸直腸癌之發生率亦隨之增加。例如美國黑人大腸直腸癌發生率與白人者接近(尤其男性),而日本第二代夏威夷移民其大腸直腸癌與當地人接近,且遠高 於日本國內居民。而日本國內之大腸直腸癌發生率近三十年來持續升高,但胃癌之發生率持續下降。在台灣也有此種現象。民國六十八年,台灣地區大腸癌之發生率為男6.86、女5.02人/年/十萬人, 自民國八十三年則升到男20.41、女16.06人/年/十萬人。 一般認為大腸直腸癌發生率分佈隨地區及時間變化與飲食習慣有密切的關係,尤其大量食用肉類、 動物性脂肪、蛋白質,精碾的穀類,及較少食用纖維素之族群、地區、較易產生大腸直腸癌。大腸直腸癌較易發生於年紀大者。一般而言從四十~四十五歲開始隨年紀增加而增加到七十五歲達最高峰。但近年來年輕之病例似有增加之趨勢。男女發生率略相等

 

二、大腸直腸癌可能之原因及危險因素:

依目前瞭解大腸直腸癌之致癌原因並非單純的單一原因。而可能系多重因素包括遺傳、基因突變、 致癌物質、飲食習慣等交互作用綜合而成的。大多數的大腸直腸癌是〞散發性〞的(sprodic,約80-85%), 也就是說並沒有家族病史。約有15%的大腸直腸癌有顯性的家族傾向。第一等親有大腸直腸癌者其患大腸直腸癌之機會為常人之二~三倍。有二位第一等親有大腸直腸癌者罹病機率又為有一位者之二倍。而第一等親得病之年齡愈年輕者其得病機會愈大。例如有一等親患大腸直腸癌得病之年齡在五十五歲以上,其得病之機會為常人之二倍, 如為四十至五十五歲則為三倍,如為四十五歲以下則為四倍。目前臨床上可


 

(1)家族性大腸瘜肉症(familial adenomatosis coli FAP 或familial polyposis coli)

所謂家族瘜肉症FAP 是一種顯性的正染色體顯性(autosomal dominant)遺傳性疾病, 具有這種遺傳的病人大腸直腸中產生數百甚至數千個以上的腺瘤性瘜肉。 通常瘜肉在患者十五歲後開始逐漸出現,到三十五歲則全部會表現出來。患者平均在三十九歲時瘜肉會轉變成癌(二十一歲前7%,四十五歲前90%)。患者之子女約有一半機會有此遺傳,有此遺傳者幾乎都會發病。除了大腸直腸瘜肉外,在上消化道亦常有瘜肉產生,其發生率胃瘜肉約50%,十二指腸瘜肉約90%。 胃瘜肉通常是胃底腺瘜肉(Fundic gland polyp),少有癌變。十二指腸瘜肉則為真正的腺瘤(Adenoma),以至於FAP病人約有10%會產生十二指腸癌。 FAP所產生的腸癌占所有大腸直腸癌的1%。因幾乎所有病人均會有癌變,這種家族成員在青春期後均要作篩檢。一經確定,需在癌變之前將大腸直腸全數切除。有些FAP的病人合併有下顎骨或長骨的骨瘤(Osteoma),上皮樣囊腫(Epidermoid cyst), 纖維類瘤(Desmoid tumor)或先天性網膜色素上皮肥大(Congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium CHRPE) ,此時稱為Gardner 氏症(Gardner's Syndrome)。若大腸瘜肉症合併有腦瘤(大部份為神經膠瘤Glioma)則稱為Turcot 氏症(Turcot's syndrome)。在過去,家族瘜肉症病人作全大腸直腸切除後須作迴腸造口以排便,但因此類病人多為年輕甚至未婚者。迴腸造口後生活行動諸多不便。目前則有多種手術包括(1)保留直腸、作迴腸直腸的吻合術(2) Koch氏袋造口(3)骨盆腔迴腸造袋─肛門吻合術(pelvic ileal pouch─anal anastomosvs) 等可供選擇。 有些文獻報告Aspirin 或Sulindac 等NSAID抗發炎藥可使 FAP病人之瘜肉萎縮或預防再發。唯此只適用於瘜肉較少者,且停藥後通常瘜肉會再復發。  

(2)遺傳性非瘜肉症大腸直腸癌 (hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma HNPCC)

遺傳性非瘜肉症大腸直腸癌HNPCC亦是正染色體顯性遺傳疾病,患者大腸內亦常伴有數個或多個瘜肉,多為較大,絨毛性腺瘤,但個數不如FAP者多。 其癌常見於右結腸,較常有同時發生的癌(synchronous cancer),平均發病年齡四十五歲,較一般大腸直腸癌患者年青。 根據阿姆斯特丹協定要診斷HNPCC要合於以下三條件(1)家族中至少有三位成員患大腸直腸癌,其中二位必須為第一等親(2)至少有連續兩代成員罹 病(3)至少有一成員得病年齡在五十歲以下。 如癌症只發生在大腸則稱為特異位置大腸直腸癌 (site specific colorectal cancer)或Lynch 氏症第一型。如家族成員中尚有其他癌症例如卵巢癌、胃癌、小腸癌、腎癌等則稱癌家族症(cancer family syndrome)或Lynch 氏症第二型。

有關大腸直腸癌與腺瘤(adenoma,即Neplastic poly, adenomatous polyp)之密切關係在前面瘜肉一節中已有論及。其他與大腸直腸癌之產生較有關的為潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis),輸尿管乙狀結腸吻合手術(ureterosigmoidostomy)後。 潰瘍性結腸炎病人其患大腸直腸癌之機率較常人高,其發生率各家報告不一, 一般十年以上約1-5%,逐年遞增,到二十多年約5-20%。三十年約9-42%。 因潰瘍性大腸炎與腸癌一樣常有粘液便、血便等共同症狀,且潰瘍性腸炎產生的腸癌常在深部較易被忽略,等到有症狀時往往已經成為晚期癌而失去根治機會。有學者建議長期全大腸潰瘍性結腸炎病 人必須每年作大腸鏡多位置切片篩檢,以早期發現癌變之細胞。不過潰瘍性結腸炎在台灣甚至華人並不多 見,且依筆者經驗在台灣地區之全大腸潰瘍性結腸炎比率並不高,癌變之機率只是偶發。克隆氏病(Crohn's disease)與腸癌之關係雖有文獻提及,唯其關係並不明確。且Crohn's disease經常復發,治療相當困擾,疾病本身之治療問題遠比癌變之問題大。在台灣Crohn's disease 相當少見,亦未聞有癌變之報告。 乙狀結腸尿道吻合術以往被用來治療先天性膀胱外翻(Congenital exstrophy of urinary bladder),接受 此手術之小孩十五年~二十年後有在吻合處腸端產生結腸癌。目前此等手術已少有人作。

三、大腸直腸癌生成之分子生物學:

近來在分子生物學及遺傳學上研究發現大腸直腸癌之產生與細胞基因之變化有密切關係。在大部分FAP 病人的體細胞5q染色體上可以找到APC(Adenomatous polyposis coli)基因突變, 而FAP 腫瘤細胞內則兩個對偶 APC基因均有突變或失功能。此說明了FAP病人遺傳了一個突變的APC基因,而在成長過程如另一個對偶APC 基因也突變則可產生腫瘤。有趣的是在散發性大腸直腸腺瘤(Adenomatous polyp)及癌上也常見到APC基因的突變。可能APC基因突變與大腸直腸腫瘤形成之啟始有關。不論是FAP或散發性大腸直腸癌,其由正常粘膜細胞到腺瘤性瘜肉以致於癌變甚至於轉移出去,事實上牽涉了數種已知甚至更多仍不知的癌基因(Oncogene) 突變及癌抑制基因 (Tumor suppressor gene)的失去功能。例如約有50%的大腸直腸癌及大於一公分之腺瘤有k-ras基因突變;17p上之p53基因突變或失去功能雖很少見於腺瘤,卻見於75%之大腸直腸癌; 18p上之 DCC(deletion in colorectal cancer)基因失去功能見於70%之大腸直腸癌,且見於所有有肝臟轉移之大腸直腸癌。HNPCC在分子生物學上的變化則與FAP及散發性腸癌不同。許多HNPCC之成員體細胞內可以發現有〝錯誤匹配之修補基因(mismatch repair gene)〞突變 (例如MSH2,MLH1,PMS1,PMS2),這種mismatch repair基因突變則少見於FAP及散發性腸癌,而前述APC,p53,DCC基因之突變則少見於HNPCC。

 


 

 

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