便便的家

大腸直腸外科醫師　林楨國

• 手術治療

大腸直腸癌之治療以手術為主，唯有手術切除病人才有根治機會。近年放射療法及化學藥物治療有許多改進，作為大腸直腸癌之輔助治療、緩解治療亦頗有供獻。由於大腸直腸癌有多種傳播途徑，成功的手術必需要符合以下條件：

1. 足夠的安全切除距離，
2. 切除足夠的淋巴組織、血管、週圍肌膜、脂肪、軟組織，必要時甚至鄰近器官，
3. 避免手術中癌細胞傳播、灑佈，
4. 如癌瘤在直腸，則根治的切除癌瘤外尚須儘可能保留具理想功能的肛門。

當然癌瘤侵犯的程度(Staging)是要到手術後病理檢查才較正確。但良好的手術前stage 評估有助於判斷：(1)是否要先作輔助性的放射或化學藥物治療，(2)切除範圍，(3)肛門能否保留。手術前一般需作胸部Ｘ光攝影，腹部超音波或電腦斷層檢查(CT)，看是否有侵犯鄰近組織或 肺、肝、腹部淋巴結癌轉移。診斷直腸癌侵犯程度可採用經直腸超音波(Endorectal ultrasonogrophy EU)，骨盆腔電腦斷層掃描(pelvic CT)或核磁共振(MRI)。經直腸超音波對腫瘤侵犯深度之 判斷約有72-90％之準確率。唯對於區別T2及T3則較不準確，此乃癌瘤週圍之纖維反應， 血管供應豐富或發炎反應常使T2誤判為T3。(86) 電腦斷層則在癌瘤侵犯到鄰近器官後， 其範圍的判斷有幫助。核磁共振配合直腸內線圈(Intraectal coil)使用解像度甚高，對於直腸癌侵犯深度及其與週圍器官之關係有很好的診斷價值，準確率90％以上。(87) 至於對骨盆腔淋巴腺是否有癌細胞轉移之判斷則以上三者均不甚理想， 此乃因淋巴腺之大小與是否有癌細胞轉移並無直接關係。根據廣泛性整體切除癌瘤及相關淋巴組織、血管(En bloc wide scision of tumor with related lymphovascular tissue)之原則，癌瘤如位在盲腸或升結腸需作右半結腸切除，此包括了一小段迴腸全部、升結腸、及右半橫結腸；如癌瘤位在肝彎， 則需作擴大性右半結腸切除，此時中結腸動靜脈需從根部結紮，同時清除胃幽門下淋巴組織；癌瘤位在橫結腸中部則作全橫結腸切除；癌瘤位在脾彎或降結腸則需作左半結腸切除，此包括左半橫結腸、降結腸及乙狀結腸；而在乙狀結腸之癌瘤則需切除全部乙狀結腸。 直腸癌因一方面要考慮足夠的安全切除距離，一方面要保留病人之肛門， 且中低位直腸位在狹窄的盆腔內手術操作不易，手術方式之選擇，考慮較多。 一般而言，切除直腸癌時下腸繫膜動靜脈如在根部結紮則大部分或全部乙狀結腸會隨之切除 故近切端與癌瘤有很長的安全距離。根據研究癌細胞經由腸壁或淋巴腺向遠端延伸 (Distal intramural extension or mesorectal lymph node metastasis)很少超過4公分，故一般遠切端離癌瘤安全距離有4-5公分應很足夠。因骨盆腔狹窄，在T3尤其T4之癌瘤常很容易沾粘或侵犯骨盆腔側壁或往前侵犯到女性之子宮、陰道，男性之膀胱底部、貯精囊、攝護腺，或往後侵犯薦骨前組織，導致中低位直腸癌切除時側面安全距離(lateral margin) 常較不理想，甚至需要犧牲重要器官摘除膀胱、攝護腺、陰道、子宮、薦骨等。一般位在上1/3(離肛門口13～17公分)之直腸癌均可作前位直腸切除(Anterior resection) 並保留肛門，絕大部分中1/3之直腸癌(離肛門口7-12公分)則可作低前位直腸切除 (Low anterior resection)並直接吻合降結腸和殘餘直腸。下1/3之直腸癌(離肛門口6公分以下)傳統上則需作腹會陰聯合切除(Abdomino-perineal resection)及永久人工肛門。 　　

直腸癌手術後保留肛門是所有直腸癌病患的期望，也是直腸外科醫師努力的目標。肛門是否能保留除了與癌瘤位置有關外，尚受到癌瘤大小，侵犯深度，有無淋巴腺轉移，癌組織分化程度，病人體型例如骨盆腔大小、寬度，以及醫師技術純熟度影響。近年由於環形自動吻合槍(circular autosuture)廣泛採用，使低位腸道吻合變得比較容易，且由於對癌瘤遠端傳播作深入研究，瞭解到T1，T2的癌瘤細胞不論向遠端腸壁延伸或淋巴腺轉移均不會超過二公分，使得外科醫師較敢於且能夠從事於超低位吻合手術，許多位於離肛門口五～六 公分之T1、T2直腸癌患者之肛門乃得以保留。統計數字顯示慎選病例，低位直腸癌切除時遠端安全距離二公分作超低位吻合保留肛門不論從根除癌症、手術安全性、或手術後肛門功能恢復的觀點均是可行的。(89,90,91,92) 超低位吻合術有各種作法，例如超低經前位直腸切除術(Ultra low anterior rasection)，經腹薦骨直腸切除術 (Abaomino-sacral resection)，經腹、括約肌直腸切除術(Abdomno-transsphincteric resection)， 結腸拉出肛門吻合術(pull throngh coloanal anastomosis)， Parks氏結腸肛門吻合術(Parks colo-anal anastomosis)等。(93,94,95) 直腸癌切除後是否要加作骨盆腔淋巴腺廓清術(Pelvic lymph node dissection)各家觀點不一。一般而言，日本學者較主張加作骨盆腔淋巴廓清術。根據其統計直腸癌有骨盆腔側壁淋巴結(Internal iliac node, obturator node 等)轉移的機率約13.8％，而以中低位直腸癌且T3以上者居多。在日本學者所發表的文獻中，加作骨盆腔淋巴結廓清術， 病人的存活率較高，局部復發率較低，但手術所費的時間，失血量均明顯高出甚多。且術後排尿功能 及男性性能受損機率等術後併發症高達90-100％。(96) 近年日本學者提倡自主神經保留之 骨盆腔淋巴腺廓清術，(Autonomic preserve pelvic lymph node dissection) 對不同stage之直腸癌作不同程度的淋巴廓清及自主神經保留，使手術後排尿功能及性功能障礙明顯的降低。(97) 歐美學者較不主張作骨盆腔淋巴腺廓清，他們認為日本學者所發表之結果並非一前瞻隨意對照之研究(prospective randomized study)不十分客觀，且他們的病人較無法接受太高的術後排尿障礙及性功能障礙機率， 因此歐美學者較主張使用放射線或放射線合併化學藥物療法來達到相同目的。

某些直腸癌病人或因年紀太大，或有其他重大疾病，或因手術必須作人工肛門而病人堅拒， 此時可考慮作直腸癌局部切除術。其作法可採用：

1. 經肛門(trans-anal) (98)
2. 經括約肌(Trans-sphincteric或Mason operation) (99)
3. 經薦骨(Trans-sacral 或Kraske)。

經括約肌因必須將肛門括約肌切開，術後再縫合，多少會對括約肌造成傷害，逐漸較少採用。Trans-sacral因手術中視野較佳，較容易對癌瘤作全層切除(Whole layer excision)，甚至可以包括一部分癌瘤邊之淋巴結，理論上為局部切除術中，較徹底的手術，故為筆者所偏好。(101) 但必須瞭解，所有局部切除術均不被認為是癌的根治手術，只適用於前述特殊狀況，且必須選擇：

1. 三公分以內
2. 分化良好
3. 突出型(polypoid)而非潰瘍型
4. T2以內
5. 離肛門口八公分以內
6. 無淋巴腺轉移的直腸癌，才較不易復發。(102)

某些學者主張有不合以上條件或切端有癌細胞時應加作放射線治療。(103) 近年腹腔鏡手術逐漸應用於腸胃道疾病。亦有許多醫院嘗試用腹腔鏡手術切除大腸直腸癌。一般作法是作〞 腹腔鏡協助式〞手術(laparoscopic assisted operation)即先在腹腔鏡下將腸道剝離，腸系膜血管截斷，再切一中 等大小之傷口將標本拉出在外切除並吻合。雖然有些文獻顯示用此法切除之大腸直腸癌其切除範圍及清除之淋巴腺較諸傳統手術並未縮小或減少(104)，而病人術後疼痛較輕，可早日排氣、進食、出院。(105) 但更多的學者質疑其適應性，尤其較晚期之癌（例如T3、T4或N1、N2）其侵犯出來之組織，或較中心之淋巴腺是否能澈底切除，手術操作時，或腹腔充氣放氣是否會加助癌細胞在腹腔內或器械進出之腹壁傳播，或取出標本時癌細胞沾到標本取出口之腹壁而傳播，均需考慮。(106) 且病人住院幾天出院，常是可以操控的。 一般均同意如要採用腹腔鏡大腸直腸癌切除，最好選擇早期癌較妥。大腸直腸癌常造成腸阻塞。尤其是降結腸及乙狀結腸因腸腔較細、糞便為固態且癌瘤多為環狀或侵潤性生長，較易造成阻塞。升結腸理論上較不會阻塞，但因國人警覺性不高，忽略早期輕微症狀，故升結腸、盲腸癌造成阻塞始求醫者亦不在少數。大腸阻塞時，病人通常有長期營養不良，脫水，電解質不平衡，腸道擴大腫脹充滿糞便而 無法作手術前清腸準備等不利於緊急手術之條件，而且通常此類病人多為年紀較大，可能合併有其他嚴重疾病，緊急作大手術危險性高。 處理此類病人需特別謹慎。首先在作診斷步驟的同時，需儘快調整病人的一般情況， 包括血壓、心跳、貧血矯正、水份、電解質補充，抗生素使用等。一般盲腸及升結腸癌瘤阻塞可以作右半結腸切除並直接吻合小腸及橫結腸。如癌瘤阻塞在左側(降結腸)、乙狀結腸、直腸等，傳統上是先在阻塞上游作一暫時人工造口解除阻塞症狀，待壹至兩週將病人身體狀況調整好並清腸後才 再手術切除癌瘤並吻合腸道。先前人工造口或可同時切除，或待一段時間手術縫合。 如事先診斷不明確就已進行大傷口開腹才發現是直腸或乙狀結腸癌，則可直接切除癌瘤腸段， 將遠切端縫合，近切端拉出作人工造口，此即所謂Hartmann氏手術。亦可切除癌瘤， 將腸道吻合，於上游作人工造口，將來再手術縫合造口。有些學者主張即使左側大腸阻塞，緊急手術切除後仍可以直接吻合，不必作人工造口， 此時可從蘭尾作切口放置導管沖水作手術中清腸。(107) 另有些學者主張乾脆作全大腸切除及小腸直腸吻合。(108) 但後二方法均屬特例，必須在病患身體狀況許可及手術者本身技術純熟條件下始得為之。約有百分之三十的病例診斷時已有遠處轉移或局部嚴重侵犯而無法作根治性手術切除。對於這一類病患，一 般仍認為要採積極的原則治療。此乃因：

1. 大腸直腸癌與其他癌症例如肝癌、肺癌比較，仍是生長較緩慢之癌症，即使無法治癒病人， 緩解手術對尚存 有限生命的病人仍有所幫助。
2. 大腸直腸癌不切除，如造成阻塞、長期出血、局部侵犯膀胱阻塞輸尿管、病人會因腸阻塞、營養不良、尿毒而死亡，而非死於癌症惡病質。 如直腸癌侵犯到坐骨神經，病人常疼痛不堪。 而癌瘤之出血，惡臭之崩解物不斷的由肛門排出，直腸之壓迫 感，裡急後重等症狀，均讓病人不適。為了減輕病人症狀，緩解性切 除術仍是值得的。 甚至於在局部侵犯嚴重連緩解性切除都無法作時，適當的腸道改道(Bypass)手術或人工造 口仍對病人有所幫助。
3. 癌瘤遠處轉移如為單一器官，仍可切除轉移性癌。大腸直腸癌最常轉移到肝臟。如為單一表淺又不太大的轉移癌，可在切除腸癌的同時一併切除轉移病灶。但如轉移癌太大或不止單個，而需作到肝全葉切除時，一般不與原發腸癌同時切除， 而是在切除腸癌後隔二至三個月再行切除。肝轉移性腸癌之切除雖無法有前瞻性對照組比較，但根據文獻其切除率介於27-38％之間，而切除後五年存活率介於20-50％之間。(109) 大腸直腸癌轉移到肺時通常都已合併有其他部位之轉移（例如肝、腹腔後淋巴結、腹膜散佈），單獨轉移到肺的約佔已轉移癌病例10 ％以下，且多見於直腸癌。 大腸直腸癌如只轉移到肺且為單個或單葉一般仍主張手術切除。其預後比原發性 肺癌切除之預後好。

• 輔助治療：

放射線治療，抗癌化學藥物治療及免疫治療長期以來被用於大腸直腸癌的輔助治療。免疫治療到目前為止尚無具體成果可為大家普遍接受。放射線治療（或加上化學藥物治療）應用在第Ⅱ及Ⅲ期直腸癌，或化學藥物治療應用在第Ⅲ期大腸癌則是目前大家認為適當的。

(Ａ)輔助性全身抗癌化學藥物注射：

抗大腸直腸癌化學藥劑最常用的為5-FU (5-Fluorouracil)。5-FU在體內可被代謝為FDUMP(Fluoro deoxyuridine monophosphate 而與Thymidylate Synthetase(TS)結合並抑制TS之作用，使dUMP(deoxyuridine monophosphate) 轉變為dTMP(Deoxy thymidine monophosphate)而無法合成DNA，對正在分裂的細胞造成傷 害，另外5-FU之代謝物FUTP(fluorouridine triphosphate)可與RNA結合而抑制其功能。5-FU長久以來被使用在大腸直腸癌。針對晚期或復發之大腸直腸癌其治療反應率(Response rate) 介於6-44％，但統計上對病人的存活率並無幫助。(110)其他抗癌藥物與5-FU之組合例如streptozocin +vincristine, dacarbazine+5-FU, mathyl CCNU+5-FU, mitomycin C + 5-FU, cisplatin+5-FU, vincristine+ methyl CCNU+5-FU 亦曾被使用，但考慮有限的增加效果卻太高的副作用，這些多藥組合並不被廣為接受，仍以單一 5-FU處方較被普偏採用。同時注射化療調整劑(chemomodulating agent) 例如leucovorin, N-phosphoacetyl-L-aspartic acid (PALA)或免疫調整劑例如Levamisole (Decaris), Interferon-α可提高5-FU之效果。Leucovorin 是一種合成的reduced folate，在體內可轉化為methylene tetrahydrofolate 而與FdUMP，TS結成隱定的複合物；PALA可直接抑制pyrimidine 之合成； Interferon-α可促使5-FU轉化為active metabolite 同時抑制TS之活性。 凡此均可加強5-FU之效果。文獻上使用5-FU+Leucovorin注射大腸癌患者，其反應介於18-44％之間，均比對照組單用5-FU者(反應率7-29％)效果好。(110) 對於5-FU有抗藥性之病例目前可使用 Irinotecan(CPT-11)或Tomudex。 CPT-11是一種半合成的Topoisomerase I抑制劑，Topoisomerase I 可與DNA結合，暫時使一DNA strand 斷裂解套使得DNA可以複製、轉錄。CPT-11之作用使Topoisomerase I 功能失調，其作用機轉與5-FU完全不同。Tomudex則是單純的thymidylate synthetase 抑制劑。 臨床上使用CPT-11反應率介於15-32％，Tomudex介於25-29％之間。主要副作用為骨髓抑制及嚴重下痢。(110,111)

(Ｂ)輔助性局部肝內灌注射：

分為經肝動脈及經肝門靜脈兩種。經肝動脈是將導管開口置於肝動脈內（可於開腹手術中經由胃十二指腸動脈或經皮膚由鎖骨下動脈逆向到肝動脈置放導管）定期灌注抗癌藥物。其立論點是肝轉移性癌之血流供應大部分由肝動脈支配，選用能被肝臟大部分粹取之抗癌藥劑，由肝動脈導管灌注不僅可局部提高肝內藥劑濃度加強抗癌作用，且較不會引起全身副作用。文獻上效果最好的是FUDR(Floxuridine,5-fluoro-2'-deoxyuridine) 其反應率可達80％(113)。唯並無明確的數據證明肝動脈導管灌注抗癌藥物能延長病人的存活期。另外可使用肝動脈化學藥物灌注合併栓塞(chemoembolization)，或chemoembolization 後腫瘤縮小再手術切除，對於少數挑選的病人具有療效。(114,115)

大腸直腸癌細胞轉移到肝臟主要是經由門靜脈，許多文獻顯示手術的操作有可能造成癌組胞傳播。根據此理論，手術前後數天經由門靜脈灌注抗癌藥劑，抑制游離出來的癌細胞或肝內微小轉移癌，有助於降低肝臟內癌復發率。某些文獻顯示此法確能降低肝內癌復發及增加病人存活，(116) 唯亦有文獻無法證明此效果。不論經肝動脈或經門脈灌注均非單純易作之過程，亦有其潛在的危險性。在未證明具有隱定及一致性療效前均不宜作為常規治療。只能在詳細計劃評估下慎選病人為之。

(Ｃ)直腸癌手術前放射線治療：

第Ⅱ及Ⅲ期直腸癌局部復發率甚高，理論上手術前作放射治療對癌組織較有殺傷力。可有效的控制穿出腸壁或轉移到局部淋巴腺的癌細胞。臨床經驗顯示高劑量放射線(40-50GY) 可降低癌期(down staging)，使癌瘤縮小甚至消失，臨床上應用在中、低位直腸癌病患可以增加直癌之可切除率(resectability)及保留肛門的機會。文獻亦顯示手術前加作放射治療或放射加化學藥物可有效的降低直腸癌局部復發。(117)

(Ｄ)直腸癌手術後放射治療：

文獻顯示第Ⅱ、Ⅲ期直腸癌手術後加作放射治療合併5-FU+CCNU之抗癌藥物治療可降低局部復發率及提升病人存活率。(118)

(Ｅ)直腸癌手術中放射治療：

不論手術前或後放射治療均難免會傷及膀胱，直腸粘膜、小腸等，造成併發症。切除直腸癌後手術中照射不僅可有效的避開正常組織，且可一次在病灶給予大劑量照射， 理論上較理想，但因需特殊場地、設備，較不普及