便便的家

大腸直腸外科醫師　林楨國

絕大多數（約95％以上）的大腸直腸癌為腺癌(Adeno carcinoma)，是由腸粘膜細胞產生的。 組織學上是由癌變的腺細胞(dysplastic glandular cells)形成形態、排列、大小不一的腺體。病理上常依細胞分化的程度、排列、及腺體形成的程度分為分化良好、中等及不良癌。(well-,moderately-,poorly-differentiated)。大腸直腸癌細胞常會分泌或多或少的粘液，有時細胞內粘液太多而將細胞核擠到邊緣而形成戒指細胞(signet ring cell)， 有時粘液分佈腺體腔中，有時則分佈在組織間隙。分泌的粘液太多則稱為粘液性癌(mucinous adenocarcinoma)。有些學者認為組織中粘液較多有助於癌細胞的侵潤散佈， 使得此類病人預後較不良。 有些癌組織週圍有程度不等的發炎圓細胞侵潤， 有些更會誘發很厲害的纖維組織增生(Desmoid reaction)。所謂的Signet ring cell carcinoma， Scirrhous carcinoma 都是預後較不良的大腸直腸癌。有時在腺癌組織中可以發現一些鱗狀上皮癌細胞，此時即稱為Adenoacanthoma， 其預後與一般腺癌無異。大腸直腸癌可依下列途徑傳播：

1. 直接侵犯鄰近器官組織，例如胃、十二指腸、小腸、腹壁、子宮、膀胱、攝護腺、骨盆腔壁；
2. 腸腔內傳播(Intraluminal spread)；
3. 淋巴組織：先到局部淋巴腺(epi-,para-colic; epi-, para-rectal nodes)，區域淋巴腺(Intermediate nodes)，而後到頂淋巴腺(Apical nodes, central nodes)，大致上沿著血管走向。在直腸尤其是中低位直腸癌要特別考慮骨盆腔側壁之淋巴腺 (Lateral nodes, obturator nodes, iliacnodes)；
4. 血流：通常經由門脈最先散佈到肝臟，再到身體其他器官。但在直腸因其部分血液直接經體循環回流，故少數中低位直腸癌會出現先轉移至肺之而肝臟仍正常現象；
5. 腹膜散佈。(peritoneal seeding)；
6. 腸壁內延伸(Intramural or Intramucosal)。
   
   

大腸直腸癌的預後與癌組織侵犯及散佈的程度很有關係。早在1932年英國病理學者Dukes 即根據直腸癌手術病理標本中癌侵犯的深度分期，即Ａ期為癌細胞侵犯局限在直腸壁內，Ｂ期為癌細胞侵犯到直腸壁外之組織，Ｃ期則已有淋巴腺轉移。 Dukes 分類簡單易記，但有許多缺點即：(1)Ｂ期只提到侵犯出腸壁外，但事實上這一期之癌包括了許多不同嚴重程度之病人。侵犯之多少，能否切除乾淨均影響病人之預後；(2)Ｃ期亦包括了不同程度之侵犯深度及不同程度之淋巴腺轉移，其預後亦不同，(3)有癌遠處轉移或無法手術切除乾淨的病例並不包括在分類裡面。因此Dukes本身及其後許學者陸續對 Dukes 分期法作修正而有許多不同的分期法， 造成彼此研究資料無從客觀比較。一般實用上以臨床病理合併分期較完整，大致上Ａ、Ｂ、Ｃ、三期仍承Dukes 之分類，而有局部侵犯導致無法根治切除或遠處轉移者列為Ｄ期。Astler-Coller更細分Ａ期為癌細胞侵犯沒有超過粘膜下層，Ｂ１期為侵犯到肌肉層但尚未過腸壁者，Ｂ２期為已穿過腸壁者，Ｃ１期為未穿過腸壁且有淋巴腺轉移，Ｃ２期為已穿過腸壁且有淋巴腺轉移。國際上分類依各國學者共識採用UICC(Union Internationale Contre Cancer)之TNM分期系統。T(tumor)為原發腫瘤，N(Nodes)為淋巴腺轉移，M(Metastasis)為遠處轉移。與大腸直腸癌預後最有關的為侵犯及轉移之期別(staging)。其他如組織分化(differentiation)、有無血管、淋巴管、神經週圍侵犯。 (vascular, lymphatic, perineural invasion)、邊緣發炎反應、粘液多寡、戒指細胞出現、 癌瘤位置、發病年齡、癌組織染色體套數(ploidy)均有學者提及，但均不如Staging重要。

此外，根據2003年AJCC美國聯合癌症委員會，將結直腸癌分為零期至四期